VIII. Vigilancia epidemiológica.


Para la realización de este trabajo se ha seleccionado el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SRAS).

1. Primera parte: selección del problema de salud, objetivos, datos y evaluación de un sistema de vigilancia.

Problema de salud y justificación.
El síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) es una enfermedad respiratoria causada por el virus del género coronavirus, llamado Coronavirus asociado al SARS (SARS-CoV). Esta enfermedad apareció en el sur de la provincia china de Guangdong en noviembre de 2002, pero no se desencadenó la alarma a nivel mundial hasta finales de febrero de 2003. Posteriormente se extendió a más de 24 países en toda América, Europa y Asia. Durante el mes de julio, no se registraron más casos y la epidemia del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) se consideró detenida.
La epidemia se extendió a Hong Kong durante la segunda quincena de febrero, desde donde al parecer se difundió por diversos países, sobre todo Vietnam, Singapur y Canadá afectando a más de 8.000 personas en todo el mundo, con una mortalidad cercana al 10%.

P
osteriormente durante el año 2004 se han producido algunos casos aislados. La posibilidad de una nueva epidemia mundial (pandemia) puede tener unas implicaciones epidemiológicas de gran trascendencia sanitaria, social y económica, y es por ello que el seguimiento de la presencia de esta enfermedad, constituye un reto para cualquier sistema de vigilancia epidemiológica.


Objetivo, datos disponibles y primarios.
Dado que se trata de una enfermedad de la que no existen todavía datos completos en cuanto a las vías de contagio, factores de riesgo, etc, mientras se estudia la posibilidad de tratamiento así como de desarrollar una vacuna efectiva, es fundamental garantizar este sistema de vigilancia que nos puede aportar información de gran valía.

El reconocimiento temprano y el aislamiento de los pacientes con SRAS constituyen los puntos clave para evitar la diseminación de la infección. El personal de los centros sanitarios debería estar informado de forma actualizada, de las circunstancias epidemiológicas del SRAS, así como de las características de la propia enfermedad para permitir una rápida actuación ante los casos sospechosos de padecerla. Es muy importante coordinar los esfuerzos sanitarios ante la posibilidad de una epidemia de estas características, y por ello los centros de atención primaria deberían recibir instrucciones claras de los pasos a seguir, protocolos de actuación, coordinación con los hospitales de referencia, servicios de traslado de enfermos así cómo contactar con los servicios de vigilancia epidemiológica y autoridades sanitarias de su territorio correspondiente.
Por todo ello podemos concretar que el objetivo principal de la vigilancia epidemiológica es la prevención de la extensión de la infección así como el diagnóstico rápido y en su caso el tratamiento lo más inmediato posible.

Datos y fuentes de los mismos necesarios para establecer el objetivo:

- definición clara de "caso" de esta enfermedad
- declaración nominal y urgente de casos a las autoridades sanitarias y OMS
- factores de riesgo asociados con la enfermedad
- conocer el censo de las poblaciones afectadas, en este caso el censo mundial por zonas afectadas
- casos notificados en todo el mundo (con las características epidemilógicas de cada uno de ellos)
- medidas de prevención establecidas ante la infección: coordinación entre niveles asistenciales, recomendaciones sanitarias consensuadas, circuitos de actuación ante la presencia de casos.
- medidas de cuarentena: conocer casos que se hallan en cuarentena, seguimiento
- declaración diaria de la situación sanitaria de casos declarados y casos en cuarentena
- mortalidad asociada a la enfermedad

Estos datos deben coincidir con los datos disponibles y por tanto debe asegurarse la producción de estos datos y por tanto el objetivo no se modifica y por ello las fuentes de datos deben provenir:
- atención primaria
- centros geriátricos, prisiones e institucionalizados en general
- centros hospitalarios
- mutuas de trabajo
mediante la documentación correspondiente a declaración obligatoria, urgente y nominal
de casos por parte de los profesionales a las autoridades sanitarias.

Declaración de casos diaria y semanal y debe establecerse una vía clara de declaración de la información en base a la estructura que establezca el sistema sanitaria autonómico correspondiente y coordinado a su vez por el Ministerio de Sanidad e Instituto Carlos III que a su vez debe hallarse coordinado mundialmente con las autoridades sanitarias correspondientes de la Organización Mundial de Salud.

(La Orden Ministerial de 4 de junio del 2003 (ORDEN SCO/1496/2003) establece el SRAS como enfermedad de declaración obligatoria urgente de interés supracomunitario, a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica en España, de acuerdo con el Reglamento Sanitario internacional y las exigencias de la Comisión Europea y de la OMS. Esta obligatoriedad afecta a todos los médicos en ejercicio y a los centros sanitarios públicos y privados que diagnostiquen casos. )

Es importante descartar que todavía existe poca información sobre la enfermedad, sus vías de transmisión, los posibles factores de riesgo o las fuentes de infección ya que se barajan diferentes hipótesis para explicar el proceso conocido actualmente.
Por lo que tal y como se recomienda desde el Centro Nacional de Epidemiología hay que tener en cuenta que "los síntomas y signos inespecíficos de esta enfermedad, la falta de una prueba diagnóstica rápida y la mayor incidencia estacional de otras enfermedades respiratorias, incluida la gripe, pueden aportar confusión en la vigilancia del SRAS y demandar un nivel de calidad e intensidad que pocos sistemas sanitarios podrían mantener. Incluso con los sistemas de vigilancia más sofisticados el primer caso de SRAS en este período podría escapar a una detección precoz, si el sistema no se dota de mecanismos de vigilancia de alta sensibilidad." (tomado del Centro Nacional de Epidemiología: accesible en http://193.146.50.130/ve/SRAS.htm).

Respecto al canal de endemia, en el caso que nos ocupa, dadas las características de la enfermedad en cuanto a las tasas de incidencia acumulada y es dificil establecer los valores normales esperados y sus intérvalos de confianza que pueden variar profundamente en cada brote epidémico, situación, geografía, etc.

2. Segunda parte. Pruebas, valores predictivos, situación de alarma, factores determinantes de riesgo.


Dado que no existen pruebas rutinarias de laboratorio para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad, en primer lugar debemos basarnos en la presencia de "caso sospechoso" que se basa en una serie de datos que se definen desde la OMS y el CDC. La periodicidad por tanto vendrá dada por la necesidad de establecer la detección de casos así como la evaluación del riesgo epidémico y de la alarma epidémica a la que esta asociada, en función de los datos obtenidos en los valores esperados y observados en el seguimiento epidemiológico de los casos presentados.

Posteriormente debemos realizar las diferentes pruebas de laboratorio de que disponemos para confirmar el caso sospechoso (ver más adelante: Pruebas diagnósticas)

Los criterios para definir caso sospechoso y por tanto que requerirá estudio, seguimiento, cuarentena o ingreso según la evolución y datos epidemiológicos presentados son (propuesta por la OMS):

A. Caso sospechoso
a. Persona que presente historia de:
i. fiebre elevada (>38 °C) y
ii. tos o dificultad respiratoria y
iii. una o más de los siguientes situaciones de exposición durante los 10 días previos a la aparición de los síntomas:

  • 1. contacto íntimo con una persona que es caso sospechoso o probable de padecer SRAS:
  • 2. historia de viaje a una área que presenta transmisión local de SRAS
  • 3. residir en un área con reciente transmisión local de SRAS (Canadá, Filipinas, Singapur, Vietnam y China)


  • b. Persona con enfermedad respiratoria aguda que le provocó la muerte después del 1 de noviembre de 2002 pero a la que no se realizó la autopsia y

    c. una o más de las siguientes situaciones de exposición durante los 10 días previos a la aparición de los síntomas:
    i. contacto íntimo con una persona que es considerada caso sospechoso o probable de padecer SRAS
    ii. historia de viaje a una área con reciente transmisión local de SRAS
    iii. residir en una área con reciente transmisión local para el SRAS

    B. Caso probable
    a. Caso sospechoso de SRAS con evidencia radiológica de infiltrados pulmonares compatibles con neumonia o síndrome de distres respiratorio en la radiografía de tórax.

    b. Caso sospechoso de SRAS que ha presentado positividad en una o más de las pruebas de laboratorio para el coronavirus SRAS-CoV. Los estudios de laboratorio incluyen: PCR positiva específica para el virus SRAS-CoV, seroconvesión por ELISA o Inmunofluorescencia indirecta y aislamiento del virus por cultivo celular de cualquier muestra.

    c. Caso sospechoso de SRAS con indicios consistentes en la autopsia de presentar patología de síndrome respiratorio aguda sin causa identificada.

    C. Criterios de Exclusión
    Un caso debe ser excluido si alguna explicación alternativa diagnóstica puede explicar plenamente su enfermedad.
    Se considera persona de contacto a aquella que ha cuidado o convivido con una persona que padece SRAS o que ha podido tener contacto directo con secreciones respiratorias y/o fluidos corporales de un paciente enfermo. Esto incluye besos o abrazos, compartir utensilios de comer o beber, conversación a menos de 90 cm de distancia, haber realizado un examen físico y cualquier otro contacto directo con personas enfermas. Contacto no incluye permanecer en una sala de espera u oficina o pasear, por un período corto de tiempo.

    Existen una serie de pruebas diagnósticas que deben aplicarse cuando nos hallamos ante un caso sospechoso de SRAS (obtenido del Ministerio de Sanidad en informe del Instituto Carlos III):

    A) Pruebas moleculares

    La reacción en cadena de polimerasa (PCR) puede detectar material genético del SARS-CoV en muestras de varios tipos (sangre, heces, secreciones respiratorias o tejidos corporales). Las piezas clave para la prueba de PCR, los "primers", están ya disponibles públicamente para los laboratorios de la red de la OMS

    Las pruebas de PCR que existen actualmente, aunque son muy específicas, tienen como principal inconveniente su baja sensibilidad. Esto significa que un resultado negativo no permite descartar la presencia del virus SARS-CoV en los pacientes. Además, la contaminación de las muestras en los laboratorios, en ausencia de un control de calidad, puede conducir a resultados falsamente positivos.

    B) Detección de anticuerpos

    ELISA: (ensayo de inmunoadsorción con enzimas ligadas) prueba que detecta una mezcla de anticuerpos

    IgM e IgG en el suero de los pacientes con SRAS, permitiendo obtener resultados positivos fiables alrededor de los 21 días posteriores tras el inicio de síntomas.

    IFA: (ensayo de inmunofluorescencia): una prueba que detecta anticuerpos IgM en el suero de los pacientes con SRAS, dando resultados positivos proximadamente al día décimo de la enfermedad.

    Esta prueba también se usa para detectar IgG. Esta prueba es muy segura y necesita un SARS-CoV fijo sobre un microscopio de inmunofluorescencia.

    La no detección de anticuerpos en sueros tomados en la fase convaleciente (a los 21 días del inicio de síntomas) es indicativa de que no ha habido una infección por el virus del SRAS.
    Los resultados positivos indican infección previa SARS-CoV. La seroconversión de negativo a positivo o un aumento del cuádruple en el título de anticuerpos indican infección reciente.

    Factores de riesgo posibles conocidos que se deben tener en cuenta en el seguimiento de SRAS:

    - Zonas geográficas: La OMS ha definido tres áreas atendiendo al potencial de riesgo de resurgimiento del SRAS, basándose en la experiencia pasada del brote y recomienda un enfoque gradual de la vigilancia según el nivel de riesgo
    :

    Áreas identificadas como fuente(s) del brote en noviembre de 2002 (Guandong, China) o áreas con mayor probabilidad de transmisión del coronavirus de animales al hombre.
    Áreas nodales: Áreas que experimentaron transmisión local sostenida durante el brote (ver anexo I) o con entrada de un número elevado de personas procedentes de la zona potencial de resurgimiento del SARS-CoV.
    Áreas de bajo riesgo: Áreas que no notificaron casos de SRAS, o declararon sólo casos importados, o experimentaron una transmisión local limitada en el brote.
    - la edad avanzada, sexo masculino parece asociarse como factores de riesgo
    - ser trabajador sanitario
    - contactos con casos índices en domicilios, hospitales, centros sanitarios y centros de trabajo
    - enfermedades subyacentes (respiratorias, cardíacas fundamentalmente)
    - el papel de determinados alimentos típicos de algunas zonas de China (provincia de Guandong) debe todavía valorarse adecuadamente.

    Todo ello hace muy importante un seguimiento de los casos que se produzcan en todo el mundo, controlando la posible diseminación y los países que pueden verse afectados por los casos que han sido transmisores de la enfermedad y que se han desplazado a otros países. Las unidades de vigilancia territorial pienso que deberían basarse como mínimo en provincias o regiones sin descartar unidades mucho más amplias como países.

    3. Tercera parte. Medios de control y prevención, situaciones posibles, perfiles profesionales, etc.

    Medios de control y prevención disponibles como objeto de vigilancia en su sistema.

    Debemos tener en cuenta que se trata de una enfermedad todavía poco conocida en cuanto a todos sus detalles epidemiológicos.

    Siguiendo las recomendaciones de la OMS y de la Dirección Nacional de Salud Pública los medios de control y prevención se basarán fundamentalmente en:

    Son fundamentales para el control de la infección frente a un caso potencial de SRAS, el aislamiento y las medidas de protección y que no difieren en gran medida de las que debemos aplicar en otras situaciones de patógenos que por vía respiratoria se transmiten de persona a persona.

    Una vez que se identifica un caso sospechoso de SRAS, es esencial que de forma inmediata se tomen las siguientes precauciones para minimizar la probabilidad de transmisión:

    - Aislamiento y evitar todo contacto innecesario.
    - Utilización de equipo de protección personal (EPP) por parte de aquellos que estén en contacto estrecho con el paciente
    - Medidas estrictas de higiene personal.
    - El paciente deberá ponerse una mascarilla para reducir la diseminación respiratoria.

    Zona de recepción y selección de pacientes:

    Los pacientes que acudan a las consultas requiriendo una valoración de SRAS deben ser conducidos por personal seleccionado, a un área separada para reducir al mínimo la transmisión a otras personas.Se les debe proporcionar una mascarilla, preferiblemente una que proporcione la filtración de su aire expirado.

    El personal implicado en el proceso de selección debe usar una mascarilla, protección ocular y lavado de manos antes y después de entrar en contacto con cualquier paciente, tras la realización de actividades que puedan causar contaminación, y después de quitarse los guantes.Los pacientes que se estén estudiando por posible SRAS deben estar separados de los casos probables.

    Los guantes sucios, los estetoscopios y otro equipamiento tienen el potencial de difundir la infección. Los desinfectantes tales como soluciones de lejía deben estar ampliamente disponibles en las concentraciones apropiadas.

    Procedimientos en pacientes hospitalizados:

    1. Los casos posibles de SRAS deben aislarse de forma individual, y nunca en la misma habitación que los casos probables.

    2. Los casos probables de SRAS pueden ser aislados en grupo si no es posible el aislamiento individual. Y nunca con casos confirmados. En general el orden de preferencia será el siguiente:

    a. Habitaciones con presión negativa con la puerta cerrada.

    b. Habitaciones individuales con su propio cuarto de baño.

    c. Junto a otros pacientes de SRAS en un área con un suministro de aire independiente, dispositivo de escape e instalaciones independientes de cuarto de baño. Se deben poner mamparas separando los pacientes.

    3. En los casos confirmados se extremarán las medidas de los casos probables.

    Se debe evitar el desplazamiento de los pacientes fuera de la unidad de aislamiento. Si se desplazan, deben usar una mascarilla. Para los casos que están aislados de forma colectiva, si el suministro de aire independiente no puede llevarse a cabo, se recomienda no usar aire acondicionado y abrir las ventanas para una buena ventilación. Si se abren las ventanas, hay que asegurar que estén alejadas de lugares públicos.

    El personal que no sea imprescindible (incluyendo estudiantes) no debe estar en la unidad de aislamiento de los pacientes.

    La OMS aconseja un seguimiento estricto de las medidas de protección frente a pacientes con SRAS, usando precauciones para la transmisión por el aire, diseminación por gotitas y por contacto.

    Todo el personal, incluyendo el personal auxiliar, debe ser entrenado en las medidas de control de la infección requeridas para el cuidado del paciente.

    Se identificará un miembro del personal que tendrá la responsabilidad de observar la práctica del resto de personas y proporcionar información sobre el control de la infección.

    Cualquier trabajador de un centro sanitario que vaya a tener contacto próximo con un caso posible de SRAS, o vaya a manipular muestras de casos potenciales, debe llevar un equipo de protección personal (EPP),

    El Equipo de Protección Personal debe usarse por todo el personal y por los visitantes que tienen acceso a la unidad de aislamiento. Este equipo de protección personal debe incluir:

    - Un protector que proporcione la protección respiratoria adecuada. Las máscaras no deben ser reutilizadas.
    - Un par de guantes.
    - Protección ocular.
    - Ropa desechable.
    - Delantal.
    - Calzado que pueda ser descontaminado.

    Otra medida generales:
    1. Deberán lavarse bien las manos antes y después del contacto con un paciente y después de actividades con riesgo de contaminación.
    Deben lavarse las manos antes y después de cualquier contacto con un paciente, después de las actividades que puedan causar contaminación y después de quitarse los guantes.

    2. Los desinfectantes de piel a base de alcohol podrían ser utilizados si no hay contaminación de materia orgánica obvia.

    3. Siempre que sea posible debe utilizarse equipo desechable para el tratamiento y cuidado de pacientes con SRAS, y debe estar disponible de forma adecuada. Si los dispositivos son reutilizados, deben ser esterilizados de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Las superficies se deben limpiar con desinfectantes de amplio espectro con probada eficacia antiviral.

    4. Se debe prestar atención particular a las intervenciones tales como el uso de nebulizadores, fisioterapia del tórax, broncoscopia o gastroscopia, o cualquier otra intervención que pueda alterar el tracto respiratorio o colocar al trabajador de salud en proximidad al paciente y a las secreciones potencialmente infectadas.

    5. Los visitantes, si se permiten por los servicios médicos, deben permanecer el mínimo tiempo posible.

    6. Se deben manejar en condiciones seguras todos los utensilios cortantes.

    7. La ropa blanca de los pacientes debe ser manipulada por el personal de la lavandería. Se utilizará un equipo de protección personal apropiado para esta preparación y la ropa blanca debe ponerse en bolsas de bioseguridad.

    8. El cuarto se debe limpiar por personal que use un equipo de protección personal usando un desinfectante de amplio espectro de eficacia antiviral probada.

    En el momento que se pueda obtener la vacuna sobre la que se está trabajando será de una ayuda extraordinaria en la prevención de nuevos brotes y epidemias.

    Arbol de situaciones posibles como combinaciones de los diferentes aspectos considerados en la vigilancia del problema.

    Se pueden elaborar diferentes árboles de decisión en función de las características propias de la enfermedad de la que se está realizando la vigilancia, con diferentes niveles y subniveles que deben valorarse para encontrar aquel esquema que permita mejor afrontar las diferentes situaciones que deben manejarse y que se generan diferentes complejos de medidas para controlar cada situación concreta.

    Arbol de decisión

    Figura con árbol de decisón ejemplo.

    Listado de los perfiles profesionales medico-sanitarios a consultar para la toma de decisiones para el control o prevención de una epidemia.

    - Microbiólogos para el conocimiento de las características biológicas del virus así como en cuanto a crecimiento, estabilidad, diagnóstico de laboratorio, etc.
    - Infectólogos hospitalarios para un mejor conocimiento de las características clínicas, de tratamiento, seguimiento, aislamiento
    - Epidemiólogos y Salud Pública para conocer con más detalles las características epidemiológicas de la enfermedad, su mecanismos de contagio, los posibles mecanismos de contención y aislamiento, cuarentenas
    - Atención primaria para adecuar los recursos en primaria a las necesidades de la infección, coordinar con la especializada la detección, el control, seguimiento, cuarentena, etc de la enfermedad.
    - Enfermería para una coordinación, control y aplicación de medidas de detección y contención, así como transporte y cuarentena de enfermos
    - Autoridades gubernamentales sanitarias para una correcta coordinación de los medios ante la posibilidad de casos o de una epidemia.

    Listado de las preguntas que incluiría en un cuestionario de una primera ronda Delphi dirigida a los expertos en intervención sobre el problema incluidos en su sistema de vigilancia.

    ¿Qué medidas de control deberían establecerse de forma inicial ante la presencia de un caso de SRAS?

    ¿Cómo debe establecerse la coordinación entre niveles asistenciales para el control de casos de SRAS?

    ¿Cuál considera que puede ser el papel de la Atención Primaria en el control de este tipo de epidemias?

    ¿Qué medidas de aislamiento cree que son las más adecuadas para establecer la cuarentena o aislamiento de contactos con casos índices?

    Diseñe las salidas y describa las entradas necesarias para obtenerlas, de un módulo cuya finalidad dentro del sistema automatizado de vigilancia fueuese la toma de decisiones para la intervención sobre el problema vigilado.

    Formulación de toma de decisión (siguiendo el ejemplo de la obtención de una salida de ordenador con los datos introducidos en la opción consulta de un modelo determinado):

    Grupo de edad afectado : 30-40 años y >60 años
    Provincia: Barcelona
    Agente causal : virus SRAS
    Resistencia del grupo: Baja
    Severidad de la epidemia: Alta
    ¿ Ya comenzó la epidemia? SI

    Medidas recomendadas
    - Aplicar las medidas de aislamiento y cuarentena de la población en la que han aparecido los casos
    - Aplicar las medidas del programa de situaciones de epidémicas recomendadas en el SRAS
    - Iniciar la observación y seguimiento de los casos enfermos
    - Observación y seguimiento de los contactos con los casos índices
    - Notificación a las autoridades supra-sanitarias correspondientes

    ¿Qué recomendaría hacer si comprueba que después de un tiempo razonable para la aparición del efecto de la intervención seleccionada y realizada se observa una reducción en la tasa acumulada de consultas notificadas a niveles de seguridad, pero en el diagrama de resistencia no se reduce la fracción susceptible?

    En el caso del SRAS, en el que el diagnóstico debe sospecharse y a la vez se realiza por exclusión de otras enfermedades que pueden provocar casos de neumonia, debemos sospechar que se puede estar produciendo:
    - no detección de casos en la comunidad y que por tanto no llegan a nivell asistencial hospitalario no registrándose nuevos ingresos.
    - infradeclaración o falta de comunicación entre niveles asistenciales para la declaración de todos los casos.


    Debemos revisar los canales de declaración de casos y aumentar la vigilancia en niveles para detectar casos no detectados.

    ¿Qué recomendaría hacer si después de un tiempo razonable para la aparición del efecto de una intervención realizada observa un aumento de la fracción inmune en el diagrama de resistencia, un declive del nivel de actividad de los agentes causales, pero la tasa acumulada de consultas notificadas no desciende a niveles de seguridad?

    Puede tratarse de un problema en este caso, debido a una alarma social por la enfermedad por un lado y a la dificultad de precisión en el diagnóstico de la infección al diagnóstico de casos que realmente no lo son y que no pueden descartarse. (recordemos la dificultad en las definiciones de caso sospechoso y caso confirmado).
    Por otro lado, debido a la rapidez de la diseminación de la infección y el gran contagio ante un caso índice puede haberse producido un brote importante importado de una zona altamente epidémica.

    Por ello sería necesario una revisión nuevamente de los protocolos de sospecha y diagnóstico así como un estudio epidemiológico para detectar posibles nuevos focos importados de la infección.

    ¿Qué recomendaría hacer si después de un tiempo razonable para la aparición del efecto de una intervención realizada observa un aumento de la fracción inmune en el diagrama de resistencia, un declive del nivel de actividad de los agentes causales, pero la tasa acumulada de consultas notificadas no desciende a niveles de seguridad?

    Estudiar si se ha producido un aumento en el sistema de notificaciones respecto a la situación previa a la intervención que explicaría la persistencia de consultas notificadas aún a pesar de existir un declive en el nivel de actividad causal.
    Estudiar si realmente se estaba produciendo una situación epidémica que se beneficiase de la intervención diseñada.
    Valorar si se ha producido algún cambio epidemiológico del agente infeccioso ya que aunque la intervención ha provocado un declive del nivel de actividad aparente, existiendo una fracción inmune aumentada, sigue produciéndose por una mutación del agente casos no esperados.

    ¿Qué recomendaría hacer si después de la intervención la cantidad de consultas observada según notificación es sustancialmente menor a la predicha en la población índice y no aparecen casos en una población (localidad) predicha a continuación, pero en otra población (localidad) lejana en el tiempo pronosticado de propagación se dispara la tasa acumulada de notificaciones de consultas por encima del umbral de seguridad durante el tiempo necesario para establecer una alarma epidémica?

    En este caso deberíamos suponer la importación desde la primera población de casos a la población lejana en la que no cabría esperar estos casos, aunque en el SRAS, se ha demostrado que precisamente es lo que se ha producido en algunos países alejados de la zona de inicio de la enfermedad como Canadá en la que se han registrado un alto número de casos como consecuencia de la importación y posterior diseminación desde hospitales por visitantes a zonas poblacionales contiguas o no en las que no cabía esperar la aparición de casos.

    Por tanto, es necesario establecer un control estricto de los movimientos migratorios (viajes internacionales, etc.) evitando en lo posible o disminuyendo el acceso a zonas epidémicas.

    Problemas de salud en los que podría ser útil la construcción de un sistema automatizado de vigilancia epidemiológica. Fundamente la adecuación, viabilidad y efecto esperado de su funcionamiento.

    Para la aplicación de soluciones en el campo de la experimentación en la que estableciendo modelos en la que se establezcan situaciones teóricas con datos artificiales pueden generarse soluciones teóricas que posteriormente ante la situación real, cuando ésta finalmente se produce, disponemos de soluciones ya establecidas con un ahorro tremendo en los costes para la elaboración de estas soluciones. La vacunología puede constituir un campo de gran utilidad para esta aplicación.

    Otra aplicación de estos sistemas es la docencia que permitiría establecer soluciones concretas, en base a la experiencia de otras situaciones y modelos reales, ante situaciones hipotéticas que los estudiantes deben valorar y estudiar y sobre los que deben estructurar soluciones posteriormente aplicables a sus situaciones concretas de trabajo.

    Las nuevas tecnologías de la información y comunicación se pueden beneficiar de estos sistemas para mejorar el compartir información epidemiológica entre diferentes niveles asistenciales y de experimentación mejorando pues la coordinación y colaboración entre todos los profesionales implicados en el seguimiento y vigilancia epidemiológica.

    Aplicaciones indirectas de un sistema automatizado de vigilancia epidemiológica del tipo SAVE sobre problemas de salud diferentes a los tratados en este módulo.

    - detección de enfermedades emergentes y reemergentes de tal forma que puedan tomarse las medidas necesarias para su control
    - detección de efectos secundarios de un tratamiento aplicado o de una vacuna indicada
    - comprobación de los posibles componentes contaminantes de aguas de ríos o mares
    - determinación de la incidencia elevada de una enfermedad en una región concreta que permita relacionarla con algún factor de riesgo presente en esa zona
    - observación de la mortalidad/morbilidad de una población en relación con una característica alimentación concreta que pueda ser estudiada para la determinación de relación causal

    Aplicación de los criterios de evaluación de un sistema de vigilancia epidemiológica de los CDC al sistema cuyo bosquejo de diseño ha estado realizando. Compruebe que cumple los atributos de simplicidad, flexibilidad, aceptabilidad, sensibilidad, VPP, representatiividad y oportunidad.

    Simplicidad: por un lado la recogida de información sobre los casos sospechosos y confirmados es simple y directa ya que se realiza directamente por los profesionales que detectan y diagnostican la enfermedad pero por otro lado, dada la amplia cobertura, los niveles asistenciales implicados, la declaración de casos, etc complica un poco la simplicidad inicial.
    Por otro lado, la detección de casos no es sencilla, ya que existe todavía la posibilidad de cambios en las definiciones de caso de sospecha y confirmado.La transmisión de datos debería ser sencilla siguiendo la vía habitual de enfermedades de declaración obligatoria infecciosas aunque la coordinación de niveles puede dificultarlo. (6 puntos)

    Flexibilidad: Debe poder adaptarse a los cambios que surgan de forma continuada en una enfermedad de la que todavía se requieren más datos para conformar totalmente su epidemiología, tratamiento y prevención. (en principio podríamos dar 9 puntos, pero será necesario observar la evolución de la vigilancia epidemiológica en el caso que se den nuevos brotes, casos o situaciones para comprobar su real flexibilidad, quizás manifiesta en la detección de casos de laboratorio durante el 2004).

    Aceptabilidad: se trata de una enfermedad con una mortalidad/morbilidad muy elevadas con unas repercusiones sanitarias y sociales tremendas por lo que su aceptación ha ser total (10).

    Sensibilidad: la sensibilidad del sistema en un nuevo brote epidémico ha ser mucho más alta en principio que en el primer brote ya que están establecidos al menos, los canales de acción, las recomendaciones de diagnóstico, aislamiento y manejo aunque sería necesaria una amplia y mucho más profunda información y formación sobre los profesionales a todos los niveles y sobre todo en Atención Primaria que puede verse profundamente distorsionada por un inadecuado . (7 puntos).

    Valor predictivo positivo: la prueba PCR es muy específico pero poco sensible, aunque hay que tener en cuenta que existen una serie de datos clínicos y epidemiológicos en el proceso diagnóstico y deben descartarse una serie de enfermedades que puedan explicar el cuadro antes de poder diagnosticarlo como SRAS. Si sólo tenemos en cuenta PCR tendríamos un VPP muy elevado y por tanto una puntuación de 9, pero como hay tener en cuenta todos los otros aspectos damos 7.

    Con un mejor conocimiento de la enfermedad y su epidemiología podrá mejorarse sustancialmente este apartado.

    Representatividad: puede aplicarse, con las modificaciones que cada país, región o zona donde aplique requiera, en cualquier otro sistema permitiendo obtener datos adecuados para una valoración epidemiológica global que permita una coordinación del sistema. (7). Debe estudiarse la situación concreta de cada ámbito, permitiendo una actuación equilibrada y conjunta y equiparable en ámbitos distintos.

    Oportunidad: dada la rapidez y eficacia con la que deben notificarse los datos para un adecuado seguimiento y valoración de la situación, de la epidemia y de la alarma si se da el caso en principio es de una puntuación alta (8). En este caso, debe asegurarse totalmente esta rapidez mejorando en lo posible la coordinación de niveles, la centralización de datos y la comunicación internacional.

    Total 54.



    Actualizada el 12/09/2004

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